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潍坊市人民政府关于印发《潍坊市城镇职工医疗保险实施办法》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-02 20:15:07  浏览:9142   来源:法律资料网
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潍坊市人民政府关于印发《潍坊市城镇职工医疗保险实施办法》的通知

山东省潍坊市人民政府


潍坊市人民政府关于印发《潍坊市城镇职工医疗保险实施办法》的通知

潍政发〔2010〕9号


各县市区人民政府,市属各开发区管委会,市政府各部门、各单位,各大企业,各高等院校,各人民团体:
  《潍坊市城镇职工医疗保险实施办法》已经第30次市政府常务会议研究通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  二Ο一Ο年四月八日

  潍坊市城镇职工医疗保险实施办法
  第一章 总 则

  第一条 为完善城镇职工医疗保险政策,提高城镇职工医疗保险保障水平,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(鲁政发〔1999〕94号)和省委、省政府《关于贯彻落实中发〔2009〕6号文件精神进一步深化我省医药卫生体制改革的实施意见》(鲁发〔2009〕16号),结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险和公务员医疗补助。

  鼓励有条件的企业为职工建立补充医疗保险。具体办法另行制定。

  第三条 本办法适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员,下同),以及城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员(以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员)等(以下简称个体劳动者)。

  第四条 城镇职工医疗保险实行市级统筹,统一缴费基数,统一缴费比例,统一支付标准,统一经办流程。

  城镇职工医疗保险市级统筹采取分步实施的办法,在奎文、潍城、坊子、寒亭四区和高新技术产业开发区、滨海经济开发区、峡山生态经济发展区先行实施,逐步过渡到全市。

  第五条 城镇职工医疗保险工作应遵循以下原则:

  (一)医疗保障水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应;

  (二)城镇所有用人单位及其职工全部参保、政策统一;

  (三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;

  (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;

  (五)合理分担责任,充分调动各方面积极性。

  第六条 各级人力资源和社会保障部门是本行政区域内医疗保险工作的主管部门。市人力资源和社会保障部门主要承担以下职责:

  (一)拟定我市医疗保险发展规划、管理办法及相关配套政策;

  (二)监督检查医疗保险管理办法和政策的执行情况;

  (三)对全市医疗保险定点医疗机构、定点社区卫生服务机构和定点药店(以下简称定点单位)实施审批、管理、监督检查及考核,并对定点单位违规行为进行查处;

  (四)协调裁决医疗保险中的有关争议。

  各县市区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内定点单位资格的初步考察和上报,对定点单位进行日常管理和监督检查。

  第七条 各级人力资源和社会保障部门所属的社会保险经办机构,具体负责本行政区域内的医疗保险经办业务。其主要职责:

  (一)编制医疗保险基金预决算;

  (二)负责医疗保险基金的筹集、管理和支付,与指定的定点医疗单位进行结算;

  (三)配合有关部门对定点单位的收费及服务质量进行监督检查;

  (四)承担参保人员医疗保险业务的查询;

  (五)管理参保人员个人医疗帐户;

  (六)做好相关配套服务工作。

  第八条 财政、发改、卫生、药监、物价、审计等有关部门,按照各自的职责范围,积极协助人力资源和社会保障部门做好本办法的实施工作。

  第二章 医疗保险费缴纳

  第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。

  (一)职工个人缴费按本人上年度月平均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全市上年度在岗职工月平均工资总额60%的,以在岗职工月平均工资总额的60%为基数缴纳;超过300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费;

  (二)用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数,按7%缴纳;

  (三)用人单位和职工缴费率经省人力资源和社会保障部门、省财政部门审批作相应调整。

  第十条 凡参加我市城镇职工基本医疗保险的人员,均应参加大额医疗保险。

  第十一条 大额医疗保险费由单位或个人承担,按每人每年90元的标准筹集,由用人单位于每年的4月底前一次性按基本医疗保险管理范围向社会保险经办机构缴纳。退休人员的大额医疗保险费,经单位申请,可由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月,从退休人员养老金帐户中一次性扣缴。

  大额医疗保险费筹集标准由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门,根据收支情况适时调整。

  第十二条 参加公务员医疗补助的范围是:

  (一)符合《中华人民共和国公务员法》和《〈中华人民共和国公务员法〉实施方案》规定的机关公务员和退休人员;

  (二)经省委组织部、省人力资源和社会保障厅批准列入参照公务员法管理的人民团体、群众团体机关工作人员和退休人员;

  (三)经省委组织部、省人力资源和社会保障厅批准列入参照公务员法管理的事业单位工作人员和退休人员。

  其他事业单位在职及退休人员,也可参加公务员医疗补助。

  第十三条 公务员医疗补助按单位职工工资总额的2.5%筹集,由单位承担。参加公务员医疗补助的单位,其职工和退休人员应缴纳的大额医疗保险费从公务员医疗补助经费中列支。

  公务员医疗补助筹集标准由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门,根据收支情况适时调整。

  第十四条 困难企业(含财政零补助的事业单位)经申请认定后,可以按本企业上年度全部职工工资总额的5%缴纳基本医疗保险费,社会保险经办机构将其全部划入统筹基金,参保人员可享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。

  第十五条 个体劳动者以其社会保险缴费基数的5%缴纳基本医疗保险费,社会保险经办机构将其全部划入统筹基金,参保人员可享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。

  第十六条用人单位应于每月10日前,向社会保险经办机构足额缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助经费。

  第十七条 用人单位因法定事由解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规规定,清偿其欠缴的基本医疗保险费。

  用人单位合并、分立、转让的,由合并、分立后的单位和受让单位负担其欠缴的基本医疗保险费。

  破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按当地上年度退休人员人均医疗费,为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费,其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。

  第十八条 用人单位和职工个人首次参加基本医疗保险时,应预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金。启动资金按规定分别记入统筹基金和个人帐户。

  第三章 医疗保险基金管理

  第十九条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

  第二十条 个人帐户的资金来源包括:

  (一)职工按本人工资2%缴纳的部分;

  (二)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分:职工不满45周岁的按本人缴费工资1%划入的部分,45周岁以上(含45周岁)的按本人缴费工资2%划入的部分;退休人员以其上一医疗年度最后一个月统筹支付的养老金为本医疗年度基数,不满70周岁的按5%划入、70周岁以上(含70周岁)的按6%划入的部分;

  (三)参加公务员医疗补助的,按个人缴费工资(退休的,按其养老金)1%计入的部分;

  (四)个人帐户的利息。

  第二十一条 社会保险经办机构为参保人员建立个人帐户,统一制发个人医疗证卡。

  第二十二条 参保人员个人帐户的本金和利息为本人所有,只能用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。个人帐户结余额随本人工作调动而转移,可以结转使用和依法继承。

  第二十三条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,划入个人帐户后的剩余部分为统筹基金,由社会保险经办机构集中管理,用于支付参保人员的住院医疗费用和特殊慢性病门诊医疗费用。

  第二十四条 基本医疗保险基金的计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。利息并入相应基金。

  第二十五条 基本医疗保险统筹基金实行市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂的管理办法,并纳入同级财政单独的社会保障基金专户;个人帐户资金、大额医疗保险基金和公务员医疗补助经费实行全市统收统支,并纳入市财政单独的社会保障基金专户。

  医疗保险基金实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人都不得挤占挪用,也不得用于平衡财政预算。

  第二十六条 各县市区的城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门向各县市区下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划和医疗费用支出计划。城镇职工基本医疗保险基金征缴计划根据各县市区已参保人数和扩面计划确定,医疗费用支出计划根据上年度不同群体的平均医疗费水平,适当考虑医疗费增长因素综合确定。

  第二十七条 建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂制度。各县市区按城镇职工基本医疗保险统筹基金征缴计划的15%上解调剂金。完成基金征缴计划的,医疗费超支的合理部分由市城镇职工基本医疗保险统筹基金予以调剂;未完成基金征缴计划的减收部分和超出医疗费定额的增支部分,由各县市区自行筹资解决。

  基本医疗保险统筹基金历年结余是市统筹基金的组成部分,统筹前县市区结余基金仍留存当地管理。确需动用历年结余的,应经市人力资源和社会保障部门、市财政部门审核批准。

  第二十八条 各县市区应按时将大额医疗保险费、公务员医疗补助经费上解市社会保险经办机构,所发生的相应医疗费由市社会保险经办机构统一支付。

  第二十九条 社会保险经办机构应当健全基本医疗保险基金、大额医疗保险基金和公务员医疗补助经费的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,并单独列帐管理。

  第三十条 健全医疗保险基金监督机制。人力资源和社会保障部门、财政部门应当加强对医疗保险基金的监督管理;审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计;设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,实行基金超支预警报告制度,加强对医疗保险基金的社会监督。

  第三十一条 用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况,并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。第四章 医疗保险待遇

  第三十二条 医疗保险的服务范围和支付标准按我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准及相应的管理办法执行。

  第三十三条 参保人员患病应到定点单位就医、购药。长期异地居住的退休人员和单位驻外机构职工可选择不超过3家当地医保定点医院就医。

  用人单位和职工应按规定参加医疗保险,足额连续缴纳基本医疗保险费、大额医疗保险费和公务员医疗补助经费。未及时足额缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助经费的,停止其参保人员享受相关医疗保险待遇。逾期缴纳大额医疗保险费的,当年未缴费期间发生的大额医疗费用不予报销。

  第三十四条 城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金支付实行年度最高支付限额制度。参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为60000元,大额医疗保险基金最高支付限额为240000元。

  基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金年度最高支付限额,由市人力资源和社会保障部门适时调整。

  第三十五条 参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生的住院医疗费用,首次住院起付标准分别为400元、500元、700元、900元,年度当中第二次住院起付标准降低100元,从第三次住院开始,不再设置起付标准;起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分,基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为93%、88%、86%、84%,对退休人员支付比例分别为96.5%、94%、93%、92%,其余费用由个人负担。

  同时参加公务员医疗补助的,由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。

  基本医疗保险统筹基金起付标准,由市人力资源和社会保障部门适时调整。

  第三十六条 参保人员患规定的特殊慢性病种就医发生的门诊医疗费用,纳入统筹基金支付范围,具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

  第三十七条 参加大额医疗保险的人员患病,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用,大额医疗保险基金支付90%。同时参加公务员医疗补助的,由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的40%。

  第三十八条 参加公务员医疗补助的女职工生育发生的医疗费用,实行定额补助,具体补助办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

  第三十九条 参加公务员医疗补助的人员,在大额医疗保险基金最高支付限额以外符合基本医疗保险规定的自负医疗费用,市人力资源和社会保障部门每年可根据公务员补助经费的结余情况,给予适当补助。

  第四十条 参保人员因病情确需转往市外住院治疗的,必须先由当地最高级别的医疗机构提出转院理由,报社会保险经办机构审批。病情危急的,可由定点医疗机构开具转诊转院证明,先行转诊转院,并自转院之日起两个工作日内报社会保险经办机构补办审批手续。其住院医疗费用符合我市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的,个人先自付10%,余下部分再按本办法规定执行。

  第四十一条 参保人员因公外出、法定休假、探亲期间或急诊在非定点医院发生住院的,应在住院后两个工作日内通知参保地社会保险经办机构备案,经核查情况属实的,其住院医疗费用符合我市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的,个人先自付20%,余下部分再按本办法规定的三级医院就医的待遇标准执行。

  第四十二条 实行基本医疗保险最低缴费年限制度。城镇职工(含个体劳动者)按规定办理退休手续并按月领取基本养老金后,其基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年的,退休后个人不缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的,以退休时上年度全市在岗职工平均工资为基数,按规定比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。未按规定一次性补缴的,不享受退休人员医疗保险待遇,终止医疗保险关系。

  参加城镇居民基本医疗保险的一般居民,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限按3比1折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限。

  第四十三条 2004年3月31日前退休的人员,单位按规定参加医疗保险的,其享受基本医疗保险待遇,不受基本医疗保险最低缴费年限限制。

  第四十四条 已参加城镇职工基本医疗保险且未中断缴费的人员,2004年3月31日前的符合国家规定的连续工龄或基本养老保险缴费年限,视同基本医疗保险缴费年限。中断缴费的,中断期间的工作年限不计算为基本医疗保险缴费年限。

  第四十五条 应参保而未参保的单位及个人,应当在首次参保的当月,以全市上年度在岗职工平均工资为基数,按5%的比例,一次性补缴自2002年1月(或应参保缴费之月)起至参保当月的基本医疗保险费,之前的符合国家规定的连续工龄或基本养老保险缴费年限视同其基本医疗保险缴费年限。补缴基本医疗保险费的时段,只计算缴费年限,不补划个人医疗帐户,参保人员不享受统筹基金支付医疗费用的待遇。

  第四十六条 参保人员在统筹地区内首次参加城镇职工基本医疗保险的,实行6个月的免责期。免责期内,按规定缴纳医疗保险费,划记个人医疗帐户,不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。从连续缴费的第7个月起,按规定享受医疗保险待遇。

  第四十七条 下列情况不属于基本医疗保险统筹基金支付范围:

  (一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用;

  (二)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;

  (三)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用;

  (四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、有责任人的意外伤害等发生的医疗费用;

  (五)国家、省规定不属于基本医疗保险范围的其他医疗费用。

  第四十八条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府协调解决。

  第五章 医疗服务管理

  第四十九条 医疗保险实行定点单位管理。建立全市定点单位统一监管机制,推行信用等级制度、定岗医师制度,并适时引入准入退出竞争机制。

  人力资源和社会保障部门按照中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,既有利于管理、又方便职工就医的原则,确认定点单位,指导社会保险经办机构同定点单位签订医疗保险服务协议,明确各自的责任、权利和义务。人力资源和社会保障部门应当会同卫生、药监部门每年对定点单位进行考评审定,经审定合格的定点单位可以续签医疗服务协议,不合格的取消定点资格。

  第五十条 参保人员患病就医,其个人帐户资金支付的医疗费用,由市社会保险经办机构每月与医疗保险定点单位统一结算。

  住院或特殊慢性病门诊治疗的,应凭有关证件办理联网结算手续,医疗终结后,按本办法规定的标准,参保人员与定点单位只结算应由个人自负部分,定点单位垫支的属于统筹基金支付的住院医疗费用和特殊慢性病门诊医疗费用,每月与指定的社会保险经办机构结算。

  社会保险经办机构与定点单位医疗费用的具体结算办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

  第五十一条 实行预留保证金制度。社会保险经办机构与定点单位结算医疗费用时,应严格按规定审核,对不符合基本医疗支出范围的不予支付;符合支出规定的先支付90%,其余10%作为保证金,年底根据对定点单位执行基本医疗保险政策规定及服务质量考核情况,分别予以处理。

  第五十二条 定点医疗机构应当规范诊疗行为,加强医务人员职业道德教育,严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治,严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方,杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的入住标准。定点单位应当严格执行物价部门核定的药品价格和收费标准,明码标价。参保人员自住院之日起,一切费用均由定点医疗机构填写费用清单,并由患者本人或其亲属签名。凡未经患者本人或其亲属签名的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,患者也有权拒付。

  第五十三条 社会保险经办机构应当加强对定点单位和参保人员医疗费用的审核和检查。定点单位有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料和帐目清单。

  第五十四条 积极推进医药卫生体制改革,促进医疗卫生事业的健康发展。建立医药分开核算、分别管理制度,加强医疗机构和药店的内部管理,规范服务行为,提高技术水平和服务质量,降低医药成本。理顺医疗服务价格,合理调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务。

  第六章 奖 惩

  第五十五条 用人单位应按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费;违反规定的,按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。

  第五十六条 用人单位有下列行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,给予通报批评,并承担相应责任。

  (一)将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险基金的;

  (二)少报、漏报、瞒报职工工资总额而缴纳医疗保险费的;

  (三)不如实填报职工年龄、不按规定办理在职转退休手续,而引起医疗费用纠纷的;

  (四)其他违反医疗保险管理规定的。

  第五十七条 参保人员有下列行为之一的,除向直接责任人追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,暂停医疗保险待遇,建议用人单位给予行政处分;构成犯罪的,移交司法部门追究刑事责任。

  (一)将本人“医疗卡”转借他人就诊的;

  (二)用他人“医疗卡”冒名就诊的;

  (三)开虚假医药费收据、处方,冒领医疗保险基金的;

  (四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查,先诊治后补复式处方,授意医护、售药人员作假的;

  (五)利用医疗保险基金在定点单位开出药品进行非法倒卖的;

  (六)不严格遵守职工医疗保险办事程序,造成医疗费用不能报销而无理取闹的;

  (七)其他违反医疗保险管理规定的。

  第五十八条 定点单位及其工作人员有下列行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,对定点单位责令限期整改,拒不整改或整改无效的,取消定点资格;对有关医务人员取消医疗保险处方权,并建议单位对其在三年内不得晋级晋职;构成犯罪的,移交司法部门追究刑事责任。

  (一)对医疗保险工作领导、配合不力,管理措施不到位,违规行为时有发生,影响医疗保险工作正常进行的;

  (二)不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法,不严格执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格的,乱收费的;

  (三)不严格执行诊疗规范,推诿病人,随意转诊,放宽出入院标准,造成病人二次返院,滥用大型物理检查设备、重复检查的或挂床住院、多占床位的;

  (四)不严格执行医疗保险有关政策规定,造成医疗保险基金损失的;

  (五)不验证诊治和售药,致使人证不符,或为冒名就医者提供方便的;

  (六)利用工作之便,搭车开(售)药,或与患者联手造假,将基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的;

  (七)按照有关规定某些药品、诊疗项目应单独划价收费而未单独划价收费的;

  (八)其他违反医疗保险管理规定的。

  第五十九条 社会保险经办机构及其工作人员,擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳的医疗保险费、擅自更改医疗保险待遇、挪用医疗保险基金的,由人力资源和社会保障部门责令改正,并对负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

  第六十条 建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点单位违反基本医疗保险管理规定,侵害参保人员合法权益的行为进行举报。对涉及基本医疗保险基金的举报案件,一经查实,按追回违规金额的10%对举报人给予奖励,最高不超过20000元;对不涉及基本医疗保险基金的,按不超过500元的标准对举报人给予奖励;奖励资金由市财政统一负担。

  第七章 附 则

  第六十一条 离休人员(含按劳人险〔1983〕3号文件规定退休的建国前老工人)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇按原规定执行,同级人民政府予以保证。

  第六十二条 移交我市管理的军队退休干部比照安置地国家机关公务员,参加基本医疗保险、大额医疗保险和公务员医疗补助。所需医疗保险费由社会保险经办机构参照安置地上年度退休公务员平均医疗费开支水平筹集,统一管理。

  第六十三条 一至六级残疾军人,均应按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险,并同步参加大额医疗保险,缴纳医疗保险费。有工作单位的,其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳;无工作单位的或者所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在地县级人民政府民政部门以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数,统一办理参保手续,其单位缴费部分和个人缴费部分,经县级人民政府人力资源和社会保障、民政、财政部门共同审核确认后,由所在地县级人民政府解决。男60周岁及以上的、女50周岁及以上的按退休人员享受医疗保险待遇,其他的按在职职工享受医疗保险待遇,或按照相关部门批准的身份享受医疗保险待遇。

  第六十四条 有工作单位的城镇七至十级残疾军人、复员军人、参战退役人员,随单位参加城镇职工医疗保险;无工作单位的,参加城镇居民医疗保险。

  第六十五条 本办法自发布之日起施行。《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》(市政府令第67号)、《潍坊市人民政府办公室关于印发〈潍坊市公务员医疗补助暂行办法〉、〈潍坊市城镇职工大额医疗保险暂行办法〉、〈潍坊市企业补充医疗保险指导意见〉的通知》(潍政办发〔2001〕36号)同时废止。


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浅析贪污罪特殊立案数额的认定

商奇


【案例】刑某,男,44岁,汉族,高中文化,曾任某村党支部书记兼村委会主任。刑某在任职期间,利用其受民政部门委托,负责统计和上报该村低保户名单的职务便利,采取虚报低保户名单的方法,共骗取国家低保补助款3132.5元。同时,刑某还利用其管理该村行政办公费用的职务便利,虚构支出,伪造账目,侵吞公款1500元。通过上述两项涉案事实,刑某共涉嫌贪污公款4632.5元。刑某将贪污所得赃款存入私人账户,随家庭日常消费支出。

  【争议】在讨论刑某的行为是否构成贪污罪时,办案人员之间产生了较大的分歧,归纳起来有两种意见:第一种意见认为,刑某不构成贪污罪。理由是:刑某利用职务便利骗取扶贫性质的国家低保款,应当适用最高人民检察院《关于人民检察院直接受理立案侦查案件立案标准的规定》(高检法释字〔1999〕2号)中4000元的立案标准,而刑某总共涉嫌贪污扶贫性质的款项3132.5元,并未达到立案标准。刑某贪污的1500元属于一般性质的贪污,即使加上贪污低保款的数额,也未达到5000元的普通贪污犯罪立案标准,因此刑某的行为尚不构成贪污罪;第二种意见认为,刑某有贪污扶贫性质款项的情节,应整案适用《立案标准》中4000元的立案标准。刑某贪污低保补助款虽未达到4000元,但其还有贪污1500元的涉案事实,两项相加已经超过了4000元,应已构成贪污罪。

  【笔者意见】笔者同意上述第二种意见。

  在查办贪污犯罪时,上述典型性案例虽不常遇到,但蕴含其中的对于贪污罪特殊立案标准的理解和适用问题仍然需要检察人员进行仔细的研究和厘清。笔者认为,《立案标准》中规定的贪污罪4000元特殊立案标准不应仅仅针对救灾、扶贫性质的贪污款项数额,而应当针对整案数额。即行为人一旦有贪污救灾、扶贫等款项的情节,不管其这部分数额是否达到4000元,只要加上其他一般性质贪污的数额后达到4000元,即构成贪污罪。理由有以下四点:

  1、从立法原意上看。《刑法》第三百八十二条第一款第四项和最高人民检察院《立案标准》规定关于贪污救灾、扶贫等性质的款物适用4000元的立案标准,其立法本意在于加大对这一性质款物的保护。由于救灾、扶贫等性质款物对于维护人民群众合法权益和经济社会稳定具有比其他一般性质公款更加重要的意义,因此,贪污这些款物将遭到更加严苛的刑罚处罚。如果在行为人既贪污一般公款,又贪污特殊性质款物的案件中,仅仅对于特殊性质款物适用4000元标准,对于其他款物适用5000元标准,显然无法达到这种更为严格保护特殊性质款物的立法本意。另外,《立案标准》还规定了毁灭证据等情节。难道在惩治贪污犯罪中对于行为人实施了毁灭证据行为的涉案事实适用4000元标准而对于其他涉案事实适用5000元标准吗?这显然是不符合法条本意的。

  2、从法条文理解释上看。《立案标准》相关法条规定:“个人贪污数额不满5000元,但具有贪污救灾、抢险、...罚没款物、暂扣款物,以及贪污手段恶劣、毁灭证据、转移赃物等情节的。”情节是指犯罪行为的发展演变过程。这里的“情节”二字说明,贪污特殊性质款物显然是指一种条件性规定,而不是范围性规定。在整个贪污犯罪过程中,决定适用哪种立案标准不需要区分行为人贪污特殊性质款物的数额和贪污一般性质款物的数额,而只要考虑行为人有没有贪污特殊性质款物的情节。如果有,就要对行为人所有的涉案数额一并适用4000元立案标准。

  3、从刑罚合理性上看。法律对于具有贪污特殊性质款物情节的贪污犯罪课以更加严厉的刑罚是具有合理性的。但是,如果将同一贪污犯罪中贪污特殊性质款物和贪污一般性质款物的行为分别适用不同的立案标准,这种合理性将荡然无存。我们假设一个行为人贪污一般款物5000元,这种行为无疑将构成贪污罪;而如果这个行为人贪污了特殊性质款物2500元,又贪污了一般性质款物2500元。对贪污两种性质款物适用两种不同的立案标准进行评价后,却无法构成贪污罪了。这种结果显然是极为荒谬的。

  4、从司法实务上看。对于一案中的多个行为适用不同的立案标准将给之后的定罪量刑带来极大困难。按照这种理论逻辑,处理贪污犯罪时,首先要区分贪污款项的各种性质,然后对于一般性质款物和特殊性质款物分别适用不同的立案标准进行量刑,而后对两项量刑结果施以并罚。这种定罪量刑过程既极为繁琐,又不符合法律和常理常情。而且在行为人贪污一般性质款物达到5000元标准而贪污特殊性质款物未达到4000元标准的情形下,对于其贪污特殊性质款物的行为将因为没有法律明确规定而无法决定是作为贪污一般性质款物的加重情节还是将其直接归于贪污一般性质款物,陷入逻辑的困境。


山东省济阳县人民检察院 商奇


关于印发《保险中介机构法人治理指引(试行)》和《保险中介机构内部控制指引(试行)》的通知

中国保险监督管理委员会


关于印发《保险中介机构法人治理指引(试行)》和《保险中介机构内部控制指引(试行)》的通知
〔2005〕21号)


各保险中介机构:
为促进保险中介机构加强法人治理和内部控制建设,防范经营风险,提高专业化运作水平,中国保监会根据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国保险法》、保险中介机构管理规定等法律法规,研究制定了《保险中介机构法人治理指引(试行)》、《保险中介机构内部控制指引(试行)》,现予发布,请遵照执行。
执行过程中如有问题或建议,请及时反馈中国保监会。

二○○五年二月二十八日

保险中介机构法人治理指引

(试行)

目 录
第一章 总则
第二章 股东和股东(大)会
第三章 董事和董事会
第四章 经理层
第五章 监事和监事会
第六章 激励约束机制
第七章 附则



第一章 总 则

第一条 为推动保险中介机构建立和完善现代企业制度,促进保险中介机构规范经营和持续健康发展,保护被保险人、保险中介机构、股东和其他利益相关者的合法权益,依据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国保险法》、《保险代理机构管理规定》、《保险经纪机构管理规定》、《保险公估机构管理规定》和其他相关法律、法规,制定本指引。
第二条 本指引所称的法人治理是指保险中介机构建立的以股东(大)会、董事会、监事会、经理层等内设机构为主体的责任明确、相互制衡的组织架构,以及科学高效的决策、激励和约束机制。
第三条 保险中介机构法人治理的基本要求是:
(一)完善股东(大)会、董事会、监事会、经理层的议事制度和决策程序;
(二)明确股东、董事、监事和经理的权利、义务;
(三)建立面向全体股东的完善的财务信息公开制度;
(四)建立合理的薪酬制度,强化激励约束机制。
第四条 各保险中介机构应当按照本指引和中国保监会有关规定的要求,结合自身特点,完善法人治理。
保险中介机构在构建法人治理时,应当与自身的经营规模和实力相适应,量力而行,有步骤、有重点地建立健全法人治理的相关职能机构,短期内不能建立健全相关职能机构的,应当设置专人履行相应的职能。
第五条 保险中介机构的章程应当符合有关法律、法规的规定。保险中介机构的章程对股东、董事、监事、经理具有约束力。

第二章 股东和股东(大)会

第六条 保险中介机构的股东应当符合中国保监会规定的向保险中介机构投资入股的条件。
第七条 保险中介机构应当保护股东的合法权益,公平地对待所有股东。
股东在合法权益受到侵害时,有权依照法律、法规,要求侵害方停止侵害并赔偿损失。
第八条 保险中介机构原则上不得向股东出借资金。如有特殊情况确需出借资金的,股东应向董事会说明借款用途和还款期限,并应经过董事会半数以上通过才能进行。股东在借款时,双方应约定当保险中介机构的资金出现流动性困难时,股东应当立即归还到期借款,未到期的借款应提前归还。
第九条 保险中介机构不应为股东及其关联单位提供融资性担保,但股东提供反担保的除外。保险中介机构在股东提供反担保的前提下,为股东及其关联单位提供担保的,事前应得到董事会三分之二以上成员的同意方可进行,事后应及时将担保的详细情况报告董事会。股东人数较少和规模较小的,应书面通知全体股东并要求签名为证。
第十条 股东应当严格按照法律、法规、规章及保险中介机构章程规定的程序提名董事、监事候选人。
第十一条 股东对保险中介机构和其他股东负有诚信义务。控股股东应当严格按照法律、法规、规章及保险中介机构章程行使出资人的权利,不应利用其控股地位谋取不当利益,或损害保险中介机构和其他股东的利益。
第十二条 股东(大)会是保险中介机构的权力机构,并依据《中华人民共和国公司法》和保险中介机构章程行使相关职权。
第十三条 保险中介机构股东(大)会包括年会和临时会议。保险中介机构可以自行确定召开股东(大)会的方式,但应确保所有股东有效行使其合法权利。保险中介机构的董事会一般应当在每一会计年度结束后六个月内召开股东(大)会年会。不能按期召开的,董事会应向股东(大)会说明延期召开的理由。
保险中介机构的董事会应当依照法律、法规和保险中介机构章程的规定召开股东(大)会临时会议。
第十四条 保险中介机构的董事会应当制定内容完备的股东(大)会议事规则,由股东(大)会审议通过后执行。
股东(大)会议事规则包括通知、文件准备、召开方式、表决形式、会议记录及其签署、关联股东的回避制度等内容。
第十五条 股东(大)会年会除审议相关法律规定的事项外,还应当将下列事项列入股东(大)会年会审议范围:
(一)通报年度受到中国保监会行政处罚以及本机构执行整改的情况;
(二)报告董事会对董事的评价;
(三)报告监事会对监事的评价;
(四)年度财务审计报告。

第三章 董事和董事会

第十六条 董事会对股东(大)会负责,并依据《中华人民共和国公司法》和保险中介机构章程行使相关职权。
以有限责任公司形式存在的保险中介机构,股东人数较少和规模较小的,可以设一名执行董事,不设董事会,执行董事为公司的法定代表人。执行董事可以兼任公司经理。执行董事的职权,由公司章程规定。
第十七条 董事应当具备履行职责所必需的专业知识和工作经验。
第十八条 董事会应当制定规范、公开的董事选举程序,经股东(大)会批准后实施。
第十九条 董事会应当在股东(大)会召开前的一个月内向股东介绍董事候选人的详细资料,以保证股东在投票时对候选人有足够的了解。
第二十条 董事会临时会议的召开程序由保险中介机构章程规定。
董事会应当通知监事会、经理层列席董事会会议。
第二十一条 董事会应当制定内容完备的董事会议事规则,包括通知、文件准备、召开方式、表决形式、会议记录及其签署、董事会的授权规则等。
董事会的决定、决议及会议记录等应当妥善保管。
第二十二条 董事会在聘任期限内解除总经理职务,应当及时告知监事会并做出书面说明。
第二十三条 经理层提交的需由董事会批准的事项,董事会应当及时讨论并做出决定。
第二十四条 董事会应当公正、合理地安排股东(大)会会议的议程和议题,确保股东(大)会能够对每个议题进行充分的讨论。
第二十五条 董事会应当主动接受监事会的监督,不应阻挠、妨碍监事会依职权进行的检查、审计等活动。
第二十六条 有条件的保险中介机构,其董事会可以设立战略决策、薪酬、投资等专门委员会,以保证董事会的专业化运作。
董事会可以下设专门办公室,负责股东(大)会、董事会会议的筹备、信息披露以及董事会的其他日常事务。董事会秘书由董事会聘任。
第二十七条 董事依法有权了解保险中介机构的各项业务经营情况和财务状况,有权对经理层和其他董事履行职责情况实施监督。
保险中介机构内部稽核部门对内设职能部门及分支机构稽核的结果应当及时、全面报送董事会。
第二十八条 董事对保险中介机构及全体股东负有诚信与勤勉义务。董事应当按照相关法律、法规、规章及保险中介机构章程的要求,认真履行职责,维护保险中介机构和全体股东的利益。
第二十九条 为保证董事会的独立判断能力,促进科学决策和充分监督,有条件的保险中介机构可探索建立独立董事制度。有下列情形之一的,保险中介机构不应聘请其担任独立董事:
(一)持有该保险中介机构股份的股东或在股东单位任职的人员;
(二)在该保险中介机构任职的人员;
(三)在该保险中介机构借款逾期未归还的人员;
(四)在与该保险中介机构存在法律、会计、审计、管理咨询等业务联系或利益关系的机构任职的人员;
(五)可对该保险中介机构实施控制或通过各种方式施加重大影响的其他人员。
第三十条 独立董事履行职责时尤其应注意保护中小股东的合法权益。独立董事应当获得适当报酬。独立董事的任职资格、产生程序、权利义务应当以书面形式规定。
第三十一条 独立董事在履行职责过程中,发现董事会、监事会、经理层及保险中介机构其他人员有违反法律、法规、规章及保险中介机构章程规定情形的,应及时要求予以纠正。
第三十二条 董事、董事长应当在法律、法规、规章及保险中介机构章程规定的范围内行使职权,不应干预经理层的正常经营管理活动。
保险中介机构应在章程中对董事长及董事的兼职做出明确规定,确保本机构的合法权益不受侵害。
第三十三条 董事应当以董事会会议的形式行使职权,董事会会议表决实行一人一票,但就与董事有重大利害关系的事项表决时,该董事应当回避,不得参与表决。董事会会议应当由占全体董事二分之一以上且无重大利害关系的董事出席方可举行。
第三十四条 保险中介机构的利润分配方案、重大资产处置方案、聘任或解聘经理层成员等重大事项,应当由占全体董事三分之二以上的董事通过,且不应采取通讯方式表决。

第四章 经理层

第三十五条 保险中介机构的总经理、副总经理的任职资格应当符合中国保监会的有关规定。
第三十六条 经理层应当遵循诚实信用原则,谨慎、勤勉地行使职权,不应当为自己或他人谋取属于本保险中介机构的商业机会或利益。
第三十七条 经理层有权依照法律、法规、规章、保险中介机构章程及董事会授权,组织开展经营管理活动。
第三十八条 经理层依法在职权范围内的经营管理活动不受干预。经理层对董事、董事长越权干预其经营管理的,有权请求监事会予以制止。
第三十九条 经理层应当主动接受监事会的监督,不应当阻挠、妨碍监事会依职权进行的检查、审计等活动。
第四十条 经理层应当建立和完善各项会议制度,并制订相应议事规则。经理层召开会议应当制作会议记录,会议记录应当报送董事会、监事会。
第四十一条 经理层应当注重防范经营风险,促进专业化、规范化运作,建立健全内部控制机制。
经理层应当建立向董事会、监事会定期报告的制度,及时、准确、完整地报告有关保险中介机构经营业绩、重要合同、财务状况、风险状况等信息。
第四十二条 经理层成员应当保持相对稳定。确需调整的,保险中介机构应按有关规定报请中国保监会对新任经理成员的任职资格进行审查,同级调整的应报中国保监会备案。
经理层对董事会违反任免规定的行为,有权向监事会提出异议。

第五章 监事和监事会

第四十三条 监事会是保险中介机构的监督机构,对股东(大)会负责,依据《中华人民共和国公司法》和保险中介机构章程行使相关职权。
以有限责任公司形式存在的保险中介机构,股东人数较少和规模较小的,可以不设监事会,只设一至二名监事。
董事会、经理层成员及财务负责人不应当兼任监事。
第四十四条 监事会应当由员工代表出任的监事、股东代表出任的监事和其他监事组成。
第四十五条 为促进监事会充分监督,有条件的保险中介机构可尝试建立外部监事制度。外部监事与保险中介机构及其主要股东之间不应存在影响其独立判断的关系。外部监事不应在保险中介机构内部以及其最大控股单位内任职。
外部监事的报酬可以比照独立董事执行。
第四十六条 监事应当依照法律、法规、规章及保险中介机构章程的规定,忠实履行监督职责。
第四十七条 监事召集人一般由专职人员担任。监事召集人至少应当具有财务、审计、金融、法律等适合监事履行职责的某一方面的专业知识和工作经验。
第四十八条 监事有权了解保险中介机构经营情况,并承担相应的保密义务。监事会可以聘请社会中介机构提供专业意见。监事会履行职责所产生的合理费用由保险中介机构承担。
第四十九条 监事会的监督记录以及进行财务或专项检查的结果,应作为对董事、经理和其他高级管理人员业绩评价的重要依据。
第五十条 监事会临时会议的召开程序由保险中介机构章程规定。监事会应当制定内容完备的议事规则,包括通知、文件准备、召开方式、表决形式、会议记录及其签署等。
监事会的决议及会议记录应当妥善保管。
第五十一条 保险中介机构内部稽核部门对内设职能部门及分支机构稽核的结果应当及时、全面报送监事会。
监事会对保险中介机构稽核部门报送的稽核结果有疑问时,有权要求总经理或稽核部门做出解释。
第五十二条 监事会在履行职责时,有权向保险中介机构相关人员了解情况,相关人员应积极配合。
第五十三条 董事会拟订的分红方案应当事先报送监事会,监事会应当对此发表意见。监事会一般应当在收到分红方案后5个工作日内发表意见,逾期未发表意见的,视为同意。
第五十四条 监事应当列席董事会会议,列席会议的监事有权发表意见,但不享有表决权。
列席董事会会议的监事应当将会议情况报告监事会。
监事会认为必要时,可以指派监事列席经理层会议。
第五十五条 监事会发现董事会、经理层有违反法律、法规、规章及保险中介机构章程规定等情形时,应当建议对有关责任人员进行处分,并及时发出限期整改通知。董事会或者经理层应当及时处理,并将结果书面报告监事会。
董事会和经理层拒绝或者拖延采取处分、整改措施的,监事会可提议召开临时股东(大)会予以解决。

第六章 激励约束机制

第五十六条 保险中介机构应当建立薪酬与本机构绩效和个人业绩相联系的激励机制,并对违反法律、法规、本机构规章制度和规定的人员,视情节轻重,给予相应的处罚。
第五十七条 保险中介机构应当建立公开、公正的机构绩效和个人业绩评价标准和程序。
第五十八条 保险中介机构应当在每一会计年度终了时制作财务会计报告,并依法进行审查验证。以有限责任公司形式存在的保险中介机构,应当按照公司章程规定的期限,将财务会计报告送交各股东。以股份有限公司形式存在的保险中介机构,应当在召开股东大会年会二十日前将财务会计报告置备于本公司,确保股东能方便查阅。
第五十九条 对独立董事的评价可以采取相互评价的方式,对其他董事的评价由董事会做出,并向股东(大)会报告。只有一名独立董事时,其评价可以由董事会做出。对外部监事和其他监事的评价分别比照独立董事和其他董事执行。
对经理层的评价、薪酬与激励方式由董事会决定,董事会应当将对经理层的业绩评价作为对经理层的薪酬和其他激励安排的依据。业绩评价的标准和结果应当向股东(大)会说明。
董事、监事和经理不应参与本人薪酬及业绩评价的决定过程。
第六十条 董事、监事及经理违反法律、法规、规章及保险中介机构章程,给保险中介机构和股东造成损失的,应当承担相应的赔偿责任。
第六十一条 保险中介机构经股东(大)会批准,可以为董事、监事和经理购买职业责任保险。
第六十二条 保险中介机构可以根据自身条件和经营需要,探索实行员工持股制度和管理层股份期权制度等有效途径。

第七章 附 则

第六十三条 本指引适用于中国境内设立的保险中介机构。本指引所称的保险中介机构是指依法在中国境内设立的经营保险中介业务的保险代理公司、保险经纪公司、保险公估公司。
合伙形式的保险中介机构可以参照本指引相关内容执行。
第六十四条 本指引所称融资性担保是指保险中介机构为股东及其关联单位的融资行为提供的担保。
控股股东是指在保险中介机构中持有控股股权的股东。控股股权包括绝对控股和相对控股,绝对控股是指股权比例在50%以上(不包括50%);相对控股是指股权比例虽未大于50%,但相对大于本机构中其他股权所占比例,或者某一股东的股权虽未大于其他股权所占比例,但根据协议规定,由该股东拥有本机构实际控制权。
第六十五条 本指引由中国保监会负责解释。
第六十六条 本指引自公布之日起施行。






保险中介机构内部控制指引

(试行)

目 录
第一章 总则
第二章 内部控制的基本要求
第三章 内部会计控制
第四章 业务经营控制
第五章 组织架构控制
第六章 计算机系统控制
第七章 内部控制的监督与纠正
第八章 附则



第一章 总 则

第一条 为规范保险中介机构内部运行,防范经营风险,促进保险中介机构安全稳健运行,依据《中华人民共和国保险法》、《保险代理机构管理规定》、《保险经纪机构管理规定》、《保险公估机构管理规定》等有关法律、法规,制定本指引。
第二条 本指引所称的内部控制是指保险中介机构为实现经营目标,通过制定和实施一系列制度、程序和方法,对风险进行事前防范、事中控制和事后评价的动态过程和机制。
第三条 保险中介机构内部控制的目标为:
(一)保证国家法律法规、保险监管规章和保险中介机构内部规章制度的贯彻执行;
(二)保证保险中介机构发展战略的全面实施和经营目标的充分实现;
(三)保证保险中介机构资产的安全和完整;
(四)保证保险中介机构风险管理体系的有效性;
(五)保证业务记录、财务信息及其他管理信息的及时、完整和真实。
第四条 保险中介机构内部控制的基本原则为:
(一)合法性。内部控制应当符合国家有关法律法规的规定。
(二)系统性。内部控制应当渗透到保险中介机构的各项业务过程和各个操作环节,覆盖所有部门、岗位和人员。
(三)审慎性。内部控制应当以防范风险、审慎经营为出发点,保险中介机构的经营管理尤其是设立新的分支机构时,应当体现“内控优先”的要求。
(四)有效性。内部控制应当具有高度的权威性,确保真正落到实处,任何人不得拥有不受内部控制约束的权力;内部控制存在的问题应当得到及时反馈和纠正;内部控制的专设职能机构或人员应在组织中享有必要的地位。
(五)制衡性。确保不同机构和岗位之间权责分明,相互制约,相互监督。
(六)经济性。内部控制应遵循成本效益原则,以合理的控制成本达到理想的控制效果。
第五条 保险中介机构在建立健全内部控制时,应当与自身的经营规模、业务范围和风险特点相适应,有步骤、有重点地建立健全相关职能机构,短期内不能到位的,应当设置专人履行相应的职能。
第六条 保险中介机构的负责人对本机构内部控制的建立健全和有效实施负责。

第二章 内部控制的基本要求

第七条 保险中介机构应当建立良好的法人治理,形成权力机构、决策机构、监督机构和经营管理者之间的制衡机制,为内部控制的实施提供必要的前提条件。
第八条 保险中介机构董事会和高级管理层应当充分认识到自身对内部控制所承担的责任。
董事会负责审批保险中介机构的总体经营战略和重大决策,确定保险中介机构可以接受的风险水平,批准各项业务的决策、制度和程序,配合监事会、内部审计委员会或类似专设内控岗位和人员,对内部控制的有效性进行监督。董事会应当定期与管理层讨论内部控制的有效性,及时审查经理层或审计机构提供的内部控制评估报告,督促经理层采取整改措施。
经理层负责执行董事会批准的各项战略、决策、规章和制度,负责建立授权和责任明确、报告关系清晰的组织结构,建立识别、计量和管理风险的程序以及健全、有效的内部控制机制,采取措施纠正内部控制存在的问题。
保险中介机构不设董事会的,由执行董事或执行合伙人行使相关职能。
第九条 保险中介机构应当建立科学、有效的激励约束机制,培育良好的企业精神和健康的企业文化,提高全体员工的职业操守和诚信意识,激励和督促全体员工合法合规经营。
第十条 保险中介机构应当制定和实施科学的识别、评估、监测和管理风险的制度、程序和方法,以保证风险管理和经营目标的实现。
第十一条 保险中介机构应当建立涵盖各项业务的、全系统的风险管理系统,确保对经营风险进行持续的监控。
第十二条 保险中介机构应当针对各项业务制定全面、系统、成文的管理制度和运作程序,避免因经理层的变更而影响其连续性和稳定性。
第十三条 保险中介机构应当建立内部控制的事后评价制度,定期对内部控制的制度建设和执行情况进行反馈和评估,并根据国家法律法规、保险监管规章、保险中介机构经营状况以及市场环境的变化适时进行修订。
第十四条 保险中介机构应当明确划分相关部门之间、岗位之间、上下级机构之间的职责,建立责任明确、相互制衡的监督制约机制。
第十五条 保险中介机构设有分支机构的,应当根据各级机构和各业务部门的经营管理水平、风险管理能力和业务发展需要建立相应的授权体系,实行统一法人管理和法人授权;授权应适当、明确,并采取书面形式。
第十六条 保险中介机构应当根据不同的工作岗位及其性质,授予其相应的职责和权限,各个岗位应当具备正式、成文的岗位职责说明和清晰的报告关系。
第十七条 保险中介机构的分支机构应当严格执行上级机构的决策,在权限范围内合规开展经营。
第十八条 保险中介机构应当按照规定进行会计核算和业务记录,建立完整的会计、统计和业务档案并妥善保管,确保原始记录、合同和各种报表资料的真实、完整。
第十九条 保险中介机构应当建立有效的重大突发事件应急预案,确保重大突发事件发生后应急措施及时、有效。
第二十条 保险中介机构应当努力实现经营管理的信息化,建立贯穿各级机构、覆盖各个业务领域的数据库和管理信息系统,做到及时、准确提供经营管理所需要的各种数据。
第二十一条 保险中介机构应当建立有效的信息交流、共享和反馈机制,确保董事会和高级管理层及时了解经营和风险状况,确保各个部门及员工的有关信息都能顺畅反馈。
第二十二条 保险中介机构的内部审计部门或类似专设内控人员,有权获得保险中介机构的经营信息和管理信息,并对各部门、各岗位、各项业务实施全面监控和评价。
第二十三条 保险中介机构的内部审计或类似专设内控人员应当具有充分的独立性,直接对保险中介机构董事会或监事会负责。
第二十四条 保险中介机构应当建立有效的内部控制报告和纠正机制,确保内部审计部门或类似专设内控人员发现内部控制问题后,能及时报告并采取有效的纠正措施。

第三章 内部会计控制

第二十五条 内部会计控制应当达到以下基本目标:
(一)规范保险中介机构会计行为,保证会计资料真实、完整。
(二)堵塞漏洞、消除隐患,防止并及时发现、纠正错误及舞弊行为,保护保险中介机构资产的安全、完整。
第二十六条 内部会计控制应当涵盖保险中介机构内部涉及会计工作的各项业务及相关岗位,并应针对业务处理过程中的关键控制点,落实到决策、执行、监督、反馈等各个环节。
第二十七条 内部会计控制应当保证保险中介机构内部涉及会计工作的机构、岗位合理设置及其职责权限合理划分,坚持不相容职务相互分离,确保不同机构和岗位之间权责分明、相互制约、相互监督。
第二十八条 内部会计控制主要包括:货币资金、实物资产、对外投资、成本费用、担保等经济业务的会计控制。
第二十九条 保险中介机构应当对货币资金收支和保管业务建立严格的授权批准制度,办理货币资金业务的不相容岗位应当分离,相关机构和人员应当相互制约,确保货币资金的安全。
第三十条 保险中介机构应当建立实物资产管理的岗位责任制度,对实物资产的验收入库、领用、发出、盘点、保管及处置等关键环节进行控制,防止各种实物资产被盗、毁损和流失。
第三十一条 保险中介机构应当建立规范的对外投资决策机制和程序,通过实行重大投资决策集体审议等责任制度,加强投资项目立项、评估、决策、实施等环节的会计控制,严格控制投资风险。
第三十二条 保险中介机构应当建立成本费用控制系统,做好成本费用管理的各项基础工作,制定成本费用标准,分解成本费用指标,控制成本费用差异,考核成本费用指标的完成情况,落实奖罚措施,降低成本费用,提高经济效益。
第三十三条 保险中介机构应当加强对担保业务的会计控制,严格控制担保行为,建立担保决策程序和责任制度,明确担保原则、担保标准和条件、担保责任等相关内容,加强对担保合同订立的管理,及时了解和掌握被担保人的经营、财务状况,防范潜在风险,避免或减少可能发生的损失。
第三十四条 内部会计控制的方法主要包括:不相容职务相互分离控制、授权批准控制、会计系统控制、预算控制、财产保全控制、风险控制、内部报告控制、电子信息技术控制等。
第三十五条 保险中介机构应按照不相容职务相分离的原则,合理设置会计及相关工作岗位,明确职责权限,形成相互制衡机制。
第三十六条 保险中介机构应明确规定涉及会计及相关工作的授权批准的范围、权限、程序、责任等内容,保险中介机构内部的各级管理层必须在授权范围内行使职权和承担责任,经办人员也必须在授权范围内办理业务。
第三十七条 保险中介机构应依据《会计法》、《保险中介公司会计核算办法》等国家统一的会计制度,制订适合本机构的会计管理办法,明确会计凭证、会计账簿和财务会计报告的处理程序,建立和完善会计档案保管和会计工作交接办法,实行会计人员岗位责任制,充分发挥会计的监督职能。
保险中介机构的分支机构应当严格执行总公司制定的会计制度。
第三十八条 保险中介机构应加强预算编制、执行、分析、考核等环节的管理,明确预算项目,建立预算标准,规范预算的编制、审定、下达和执行程序,及时分析和控制预算差异,采取改进措施,确保预算的执行。
第三十九条 保险中介机构应对预算内资金实行责任人限额审批,限额以上资金应当集体审批。严格控制无预算的资金支出。
第四十条 保险中介机构应限制未经授权的人员对财产的直接接触,采取定期盘点、财产记录、账实核对、投保财产保险等措施,确保各种财产的安全完整。
第四十一条 保险中介机构应树立风险意识,针对各个风险控制点,建立有效的风险管理系统,通过风险预警、风险识别、风险评估、风险分析、风险报告等措施,对财务风险和经营风险进行全面防范和控制。
第四十二条 保险中介机构应建立和完善内部报告制度,全面反映经营情况,及时提供业务活动中的重要信息,增强内部管理的时效性和针对性。
第四十三条 保险中介机构应运用电子信息技术手段建立内部会计控制系统,减少和消除人为操纵因素,确保内部会计控制的有效实施;同时应加强对财务会计电子信息系统的开发与维护、数据输入与输出、文件储存与保管、网络安全等方面的控制。
第四十四条 保险中介机构应当重视内部会计控制的监督检查工作,由专门机构或者指定专门人员具体负责内部会计控制执行情况的监督检查,确保内部会计控制的贯彻实施。内部会计控制检查的主要职责是:
(一)对内部会计控制的执行情况进行检查和评价;
(二)写出检查报告,对涉及会计工作的各项业务、内部机构和岗位在内部控制上存在的缺陷提出改进建议;
(三)对执行内部会计控制成效显著的内部机构和人员提出表彰建议,对违反内部会计控制的内部机构和人员提出处理意见。
第四十五条 保险中介机构可以聘请社会中介机构或相关专业人员对本单位内部会计控制的建立健全及有效实施进行评价,接受委托的中介机构或相关专业人员应当对委托单位内部会计控制中的重大缺陷提出书面报告。
第四十六条 保险中介机构代收保费、代付赔款的,应设立专户管理,并建立专人责任制,保证往来账户资金的安全和及时结算。
第四十七条 保险中介机构应按照《保险中介公司会计核算办法》的规定,加强对保险中介业务收入(包括保险代理佣金收入、保险经纪佣金及咨询费收入、保险公估费收入)的管理,并严格执行保险中介服务统一发票制度、现金管理制度。
第四十八条 保险中介机构应当对会计人员实行从业资格管理,会计人员、会计主管或会计负责人应当具有与其岗位、职位相适应的能力,并具有会计从业基本资格证书或专业资格证书。
第四十九条 保险中介机构应当实行会计差错责任人追究制度,发生重大会计差错、舞弊或案件,除对直接责任人员追究责任外,对单位负责人和分管会计业务的负责人也应当追究连带责任。
第五十条 保险中介机构应当完善会计档案管理制度,严格查阅手续,防止会计档案被替换、更改、损毁或遗失。

第四章 业务经营控制

第五十一条 保险中介机构应立足于防范业务风险,维护企业品牌、市场信誉和服务质量,确保业务操作合法合规。保险中介机构应当依据有关法律、法规以及本机构业务特点,制定业务管理办法。
第五十二条 保险中介机构应按所持法人许可证批准的业务范围,在业务管理办法中对业务流程和操作方法加以规范化、标准化,不断提高服务的专业水平。
第五十三条 业务管理包括业务流程管理、业务授权管理、业务档案管理等内容。业务管理工作应本着“统一授权,统一标准”的原则,以确保业务规范、经营顺利。
“统一授权”指保险中介机构对各部门、各分支机构统一进行业务授权;“统一标准”指各部门、各分支机构从事业务活动,应按照本机构颁布的统一业务流程、业务规章规程、操作方法进行。
第五十四条 保险中介机构一般应设立业务管理的职能部门,协助经理做好以下工作:
(一)拟订本机构业务管理的办法、细则和标准等;
(二)组织落实、监督、检查、考核业务管理办法和相关实施细则及规定的贯彻与落实情况;
(三)负责业务授权管理,监督、检查公司各项业务的风险防范、控制与管理情况。
第五十五条 保险中介机构的业务管理部门对各部门、各分支机构的业务实施对口管理,应区别各级机构业务授权的不同情形,分别规定各级机构业务管理负责人的权限和职责。
第五十六条 保险中介机构应在业务流程管理中规定业务人员必须遵守的规章制度,以及业务操作的详细步骤和必备文书。
第五十七条 保险中介机构应加强对保险中介合同和客户关系的科学管理,明确权责关系。保险中介机构与保险公司终止合作关系后,应及时告知持有尚在生效的相关保单的被保险人或投保人,并做好后续保全措施。
第五十八条 保险中介机构应加强单证管理,制定并实施严格的单证领用、核销制度。与客户的保险中介关系终止后,保险中介机构应及时收回相关重要单证,严格控制经营风险。
第五十九条 保险中介机构应制定业务人员聘用和解聘管理办法、业务员发展管理办法、业务员品质管理办法等,切实加强对员工职业素质的培养和道德风险的防范。
保险中介机构存在类似代理出单等授权业务的,应明确规定授权权限,并结合业务要求对每一授权项目及责任限额予以明确的规定,完善相关制度,明确责任人,同时应对超授权业务的处理制定详细的办理程序。
第六十条 保险中介机构应当制定业务档案管理制度,妥善保管客户的书面档案和电子档案。
第六十一条 保险中介机构的业务管理部门应定期进行业务技能培训,防范因专业疏忽与过失可能产生的风险。
第六十二条 保险中介机构的业务管理部门对各部门、各分支机构实行业务监督、检查制度,进行季度考核、半年检查、年度审计,具体方式可采取自查、抽查、月度报告、执行评价等方式。
第六十三条 保险中介机构应对检查期内不合格的单位规定明确的处理办法。因考核不合格而被缩小或中止其授权权限或业务经营权的单位,可以由保险中介机构对其进行培训和指导,经考核合格后可重新获得授权或恢复原授权权限。

第五章 组织架构控制

第六十四条 保险中介机构应加强市场业务开拓和组织架构建设力度,完善经理层和团队建设,根据业务特点和发展战略做好人员结构调整。
第六十五条 保险中介机构的业务人员应熟知公司业务管理相关规定,并按规定的业务流程和服务标准为客户提供服务,自觉履行公司的业务管理规定,严格防范职业责任风险。
第六十六条 保险中介机构应充分论证设立分支机构的必要性和可行性,对设立条件和经办程序做出明确规定,并为分支机构配备必要的人员和办公条件,确保分支机构按规定达到相关开业要求。
第六十七条 保险中介机构应制订分支机构管理办法,加强对分支机构的管控,促进分支机构健康发展,维护公司整体形象和信誉。
第六十八条 保险中介机构对分支机构的管理应当遵循“三个统一”的原则。
(一)统一管理规范标准。执行统一的规章制度,并在现有规章制度的基础上结合实际制订实施细则。
(二)统一客户服务标准。执行统一的客户服务标准,采用统一的对外业务文件标准格式和业务流程,保证实现对客户的承诺。
(三)统一企业形象。执行公司统一的企业形象宣传政策、统一的企业形象识别设计。
第六十九条 保险中介机构及其分支机构可视自身条件和经营需要设立内设部门。原则上应至少设立以下部门:综合事务部、财务部、业务管理部。
第七十条 保险中介机构可以根据市场状况和经营管理的需要,对分支机构进行不同的授权,确立不同分支机构的层级。
第七十一条 保险中介机构及其分支机构应强化风险防范意识,在经营过程中应遵纪守法,杜绝以下行为:
(一)直接或变相为保险机构、其他单位及投保人洗钱;
(二)挪用或侵占保费;
(三)冒用客户的名义申请批单退费并据为己有;
(四)片面夸大保险中介机构、分支机构以及经办人员自身的能力,对客户做出不切实际的承诺;
(五)向客户行贿或支付任何形式的回佣;
(六)与同业为争夺客户而互相诋毁,或在第三者面前对同业做出不客观的、贬低性的评价;
(七)分支机构未经总公司许可或授权,承接各类业务合作项目;
(八)分支机构未经审核对外出具超出授权权限的技术文件;
(九)分支机构未经总公司许可或授权,以总公司名义对外开展保险中介业务活动;
(十)分支机构未经许可,以总公司或者分支机构名义加入社团组织。
第七十二条 在总公司获许可经营的范围内,未经总公司许可,分支机构不得以自身名义跨经营区域开展业务活动,或在经营区域以外设立市场部或类似业务单位。
第七十三条 保险中介机构应明确规定分支机构名称的规范形式,加强印鉴管理,并制定具体的分支机构名称和印鉴管理办法。
第七十四条 发生下列事项时,分支机构应事先上报保险中介机构批准后方可实施:
(一)变更办公或注册地址;
(二)变更高级管理人员;
(三)调整业务范围或经营区域;
(四)调整分支机构部门设置方案;
(五)变更或启用新的分支机构名称、印鉴。
第七十五条 保险中介机构可根据分支机构签订的经营责任书来考核其经营业绩,在规定期限内未达到经营目标且差距较大的,可以对其进行人员调整或机构撤并。
第七十六条 分支机构应本着精干高效、内控优先的原则,根据公司自身情况,结合工作需要设置相应的内设机构。
保险中介机构设立分支机构时,对市场开发、风险管理等技术性较强的工作,应在数量上规定一定的员工比例以满足业务发展的需要。
第七十七条 分支机构对外签订委托协议,应当遵照总公司下发的标准合同文本的种类和格式。如因业务需要或客户要求,需对标准合同文本内容进行修改的,应经总公司批准后方可对外提供或签署。
第七十八条 分支机构在开展业务过程中,需要总公司提供技术支持、资金支持和其他协助的,总公司应明确规定相应的衔接配套措施和处理程序。
第七十九条 保险中介机构的年度考核评价一般包括以下内容:
(一)保险中介机构经营方针和规章制度的贯彻落实情况;
(二)内控制度建设及执行情况;
(三)经营收入预算执行情况;
(四)成本费用控制措施;
(五)利润指标完成情况;
(六)资金使用、佣金或公估费收支、账户管理情况;
(八)业务质量;
(九)其他应列入考核评价项目的内容。
保险中介机构可制定《经营目标责任管理办法》和《绩效考核管理办法》,依据考核评价结果对各职能部门与分支机构进行奖惩。
第八十条 分支机构应自觉接受总公司的监督、检查与考核,按公司规定报送各类报表以及各类书面报告。
第八十一条 总公司对分支机构的工作情况检查,可以采取定期检查和不定期检查的方式。
分支机构审计活动分为内部审计和外部审计两种。内部审计是指由分支机构自行组织的审计活动和总公司对分支机构开展的审计活动;外部审计是指总公司或分支机构委托会计师事务所对分支机构的经营活动、会计报表、企业所得税、监管报表、保费账户使用情况、资金使用情况等开展的审计活动。

第六章 计算机系统控制

第八十二条 保险中介机构计算机系统内部控制的重点是:严格划分计算机系统开发部门、管理部门与应用部门的职能,建立健全计算机系统风险防范的制度,确保计算机系统设备、系统运行和系统环境的安全。
保险中介机构应配备专(兼)职计算机安全管理人员,明确计算机安全管理人员的职责。
第八十三条 保险中介机构应当对计算机系统的项目立项、设计、开发、测试、运行和维护整个过程进行严格的管理,开发测试环境应当与业务经营环境严格分离;技术部门与业务部门之间应当加强沟通交流。进行项目设计时,应从计算机处理和业务操作两个角度考虑安全问题,确保系统的整体安全。
第八十四条 保险中介机构应当加强计算机网络的管理,建立实用、高效的网管系统,有效地管理网络的性能、配置等,并加强与合作单位联网的安全控制措施。
第八十五条 保险中介机构应当严格管理各类数据信息,数据的各类操作、备份介质的存放以及转移和销毁等都应当制订严格的管理办法。
业务、财务管理系统应按操作员实行口令、权限管理,用户密码和口令应不定期更换。
第八十六条 保险中介机构应当不断提升计算机操作系统和管理系统的功能,通过系统设定的安全措施,防范利用计算机管理的漏洞进行的各种违规操作和金融犯罪。

第七章 内部控制的监督与纠正

第八十七条 保险中介机构应当设置专人负责内部控制的建设、监督和纠正。条件允许时,可建立专门委员会来履行以下职责:
(一)设计内部控制体系;
(二)组织、督促各职能部门和分支机构建立健全内部控制;
(三)检查、监督和评价内部控制的健全性和有效性;
(四)采取措施,处理和纠正内部控制存在的问题。
第八十八条 保险中介机构应当建立内部控制的报告和信息反馈制度,业务部门、内部审计部门或类似专设人员发现内部控制存在的问题和缺陷,应当及时向相关职能部门报告。
第八十九条 保险中介机构应根据国家有关法律、法规和公司章程的有关规定,制定审计管理办法。
有条件的保险中介机构可考虑设立审计工作委员会和审计工作部。审计工作委员会行使公司股东会、董事会及执行监事对公司审计工作的审查和监督职权。审计工作部是公司内部审计工作的常设机构,负责组织实施审计工作委员会制定的审计工作计划。
条件尚不成熟的保险中介机构可设立专人负责执行审计职责。
第九十条 保险中介机构一般应在公司章程中规定审计内容的范围。一般包括:业务管理审计;财务预算、年度经营计划及执行情况审计;年度经营目标责任书完成情况审计;经济责任审计;投资活动审计;会计核算、报表审计;业务收入审计;以及其他需要审计的审计事项。
第九十一条 审计方式可以采取送达方式审计和驻地方式审计。
第九十二条 审计方法:
(一)根据不同审计内容,采取全面审计、重点审计与抽样审计相结合的方式;
(二)业务审计主要采取问卷形式、客户档案抽查及业务流程检查表形式;
(三)经济责任审计采取全面审计、实地审计、约谈审计相结合的审计方法。
第九十三条 保险中介机构应当定期或不定期对内部控制状况进行检查。有条件的保险中介机构,其检查工作可以由专门的委员会组织内部审计部门或相关职能部门进行。
第九十四条 保险中介机构应当根据自身掌握的内部控制信息,定期对下级机构的内部控制状况做出评价,并将评价结果作为经营绩效考核的重要依据。
第九十五条 保险中介机构应当建立对内部控制问题和缺陷的处理和纠正机制,专门委员会或专设内控人员应当根据内部控制的检查情况和评价结果,及时提出整改意见和纠正措施,并督促有关部门或分支机构落实。
第九十六条 保险中介机构应当建立内部控制的风险责任制度。
(一)保险中介机构的负责人应当对内部控制的有效性负责,并对由内部控制失效造成的重大经营失败承担责任;
(二)内部审计部门或专设内控人员对检查发现的问题隐瞒不报、上报虚假情况或检查监督不力的,应当承担相应的责任;
(三)专门委员会或相关的职能部门应当及时纠正内部控制存在的问题,纠正不力的,应承担相应的责任;
(四)保险中介机构应当对违反内部控制制度的人员,视情节轻重,依据有关法规和内部管理制度追究相应责任。

第八章 附 则

第九十七条 本指引适用于中国境内设立的保险中介机构。本指引所称的保险中介机构是指依法在中国境内设立的经营保险中介业务的保险代理公司、保险经纪公司、保险公估公司。
合伙形式的保险中介机构可以参照本指引相关内容执行。
第九十八条 本指引所称重大突发事件是指与保险中介相关的、突然发生的,可能严重影响或者危及保险业正常运行和社会安定的自然灾害、重大意外事故以及中国保监会认定的应当采取应急处理机制的其他重大事件。
保险中介机构的分支机构包括分公司和营业部。
第九十九条 本指引由中国保监会负责解释。
第一百条 本指引自发布之日起施行。